quinta-feira, 3 de maio de 2012

Vigilância e Controlo Epidemiológico


  • Necessidade de Controlo 



        Com a eventual evolução que se verificou ao nível das metodologias de diagnóstico e estudo de progressão das epidemias, tornou-se possível elaborar, ainda que muito divergentes entre si, uma panóplia de aplicações directas deste conhecimento no controlo espacial, infeccioso e de prevenção das várias EET. Quando inicialmente surgiu a hipótese de que uma elevada percentagem de casos se disseminasse por efeito da nutrição dos animais, esta pareceu corroborar a teoria até então verificada, mas inexplicada, de que os casos clínicos comprovados surgiam num modelo espacial circular a partir de um foco de infecção comum. Esta disposição espacial heterogénea dever-se-ia então à variabilidade de nutrição oferecida, e difundida, entre agricultores, para os animais, nos diferentes rebanhos.(28)




  • Aplicação de Medidas 

         Olhemos agora, comparativamente, para as políticas e resultados efectivos da aplicação de medidas anti-infecciosas, sejam elas de natureza preventiva, vocacionada para a contenção, ou mesmo estudos prospectivos.

    • União Europeia – UK e França 

          Desde 1988 que a legislação britânica proíbe a proliferação comercial de rações proteicas para fins de alimentação de ruminantes. Ao longo dos anos, outro tipo de medidas, incisivas sobre outros domínios preocupantes para a patogenicidade, acabaram por ser adotadas com períodos de adaptação relativamente longos.(9) Desde 1990 que existe uma comissão de vigilância para a CJD que visa questionar os familiares dos pacientes infectados acerca dos hábitos alimentares dos mesmo, procurando focar o nexo causa-efeito geograficamente; assim como, desde 1996, o consumo de carnes bovinas e ovinas com mais de 30 meses de idade é expressamente proibido. Contudo, resultados efetivos destas medidas foram apenas observáveis após alguns anos, principalmente devido ao período de incubação da doença, e ao risco acrescido de 10% para a transmissão segundo a linhagem materna.


Ilustração 18 - Distribuição do número de casos em função dos anos, antes e depois da inserção de políticas de controlo epidemiológico, no Reino Unido. (9)



Como se pode observar pela análise gráfica das figuras 11 e 12, apenas passado mais de uma década se fizeram sentir os efeitos das políticas anti-BSE na diminuição do contágio, na sua variante vCJD aos seres-humanos, havendo aliás, uma escalada exponencial da prevalência de vCJD no período correspondente ao declínio da BSE no Reino Unido.



Ilustração 19 - Variação tardia do número de óbitos resultantes de vCJD, relativamente às medidas anti-proliferação adoptadas na BSE (Prevalência BSE – rosa; Prevalência vCJD – azul). (4)





Ilustração 20 - Estatística comparativa da evolução da prevalência entre os paíes da UE, fruto das medidas de controlo implementadas (número de casos no reino unido encontra-se multiplicado por 10-3). (9)


           Como é possível depreender a partir da figura 14, fruto de uma prevenção precoce, a BSE, enquanto pandemia, erradicou-se muito mais cedo em países como a Suíça e o Reino Unido, ao passo que, cerca de uma década depois, a doença atingiu o seu pico de infecciosidade em países como Portugal, França e Irlanda, relativamente ao pico de prevalência no UK (1992 – ≈40 mil casos).


         No decorrer da última década, têm-se vindo a desenvolver esforços no intuito de antecipar potenciais surtos epidémicos, através de estudos prospectivos que, em si mesmos, encerram possivelmente a próxima grande evolução na vigilância activa.(6) Este tipo de estudo procura principalmente, e entre outros, avaliar a probabilidade de um agente exótico aparecer como causa infecciosa numa dada população, quantificar a futura proliferação de uma infecção já presente, e estimar a rapidez, acessibilidade e eficácia de métodos terapêuticos a uma comunidade infectada. Este tipo de inferência apresenta, contudo, algumas dificuldades que se prendem com avaliar de que forma o passado pode ser um indicativo viável do futuro, e a natureza não totalmente independente nas correlações entre os diversos factores predisponentes à infecção



Ilustração 21 - Previsão (2001), do risco relativo de contracção de BSE em 2007 (Escócia). (6)





          No decorrer da última década, têm-se vindo a desenvolver esforços no intuito de antecipar potenciais surtos epidémicos, através de estudos prospectivos que, em si mesmos, encerram possivelmente a próxima grande evolução na vigilância activa.(6) Este tipo de estudo procura principalmente, e entre outros, avaliar a probabilidade de um agente exótico aparecer como causa infecciosa numa dada população, quantificar a futura proliferação de uma infecção já presente, e estimar a rapidez, acessibilidade e eficácia de métodos terapêuticos a uma comunidade infectada. Este tipo de inferência apresenta, contudo, algumas dificuldades que se prendem com avaliar de que forma o passado pode ser um indicativo viável do futuro, e a natureza não totalmente independente nas correlações entre os diversos factores predisponentes à infecção. 


        No entanto, ainda que do mesmo foro, algumas medidas falharam crassamente na sua aplicação em contextos diferentes; assim é com a ausência de consequências directas da política de Feed Ban em França. Medidas como a proibição de proteínas animais, que já vigoram desde 1990, continuam a não prosperar, uma vez que desde então, e até Maio de 2006, foram registados 847 casos, representando 85% de todos os casos detectados no país, razão pela qual se realizaram diversos estudos epidemiológicos na tentativa de explicar a perpetuação da contaminação entre fazendas, olhando ao nível mínimo de significância associado a cada factor de risco, desde o transporte de rações exclusivamente em sacos plásticos (p=0,25) até à idade inicial de consumo, pelos animais, de razões concentradas (p=0,05), ou mesmo a presença de outros animais no mesmo ambiente, como porcos (p=0,63) ou cavalos (p=0,24).(29)



         Quando, finalmente, foi implementado um sistema de vigilância e censos para a BSE em França (2000), na região Oeste, no período correspondente ao segundo semestre, apenas 41% dos 83 casos tinham sido reportados ou estavam identificados como tal, apesar de 66% de todos apresentarem sinais clínicos prévios à confirmação de infecção.(30)

    • Ocidente vs Oriente 



          É possível denotar também uma discrepância assinalável, por vezes, entre o cuidado dedicado pelos governos à protecção social no que concerne a este tipo de agendas, especialmente quando consideradas realidades especialmente opostas, identificam-se polaridades quanto à agressividade das medidas preventivas/controlo tomadas.



         Assim sendo, ao passo que o Japão proibiu a importação de proteínas, primeiro ao UK (1996) e depois a toda a EU (2001-presente), os EUA não formularam até então qualquer política respeitante à importação de proteínas. A partir de 2001, o governo nipónico implementou inspecções a todo o gado abatido, com mais de 30 meses, e todos os ruminantes, com menos de 24 meses, que morreram em fazendas; por sua vez, a administração Bush, até Junho 2004, não encontrou qualquer necessidade de vigilância epidémica para TSE, assumindo que não existia nenhum caso de BSE no país.(31)



        No Ocidente, o controlo segue um conjunto de pressupostos que primeiro têm que ser verificados no gado, antes que se considere necessário testar, sendo que, por um conjunto de diferentes razões que os fazem ser estimados como tal, só se testam os casos de elevado risco para a contracção da doença. No Oriente, são testados todos os exemplares com sinais clínicos, mas também todos os ruminantes adultos, a partir de uma determinada idade. Até Maio de 2004, o Japão testou cerca de 3.16 milhões de bovinos, com um custo que varia dos 15$ a 50$ por animal.(32)



Tabela 7 - Comparação dos casos e controlo de BSE no Japão, Europa e EUA.(32)


      As divergências assinaladas no controlo internacional resultam de diferentes interpretações de estatísticas semelhantes. Isto assim acontece, uma vez que, para se realizar uma inspecção baseado no mesmo nível de confiança em todos os países, teria que se tomar em conta o facto de que à medida que o número de ocorrências diminui, o tamanho de amostra para que se confirme um caso de BSE, com o mesmo intervalo de confiança, aumenta, o que levaria os países com relativamente poucos casos a terem que conduzir inspecções a uma escala muito maior daqueles com Taxa de Incidência mais acentuada.(31)



  • Vigilância activa e passiva 



       A qualidade dos serviços de vigilância passiva varia consideravelmente de país para país, sendo tão mais efectiva quão mais por a infecciosidade do agente, menor o período de incubação e mais reconhecíveis os sinais clínicos.



        Note-se que, no início do milénio, apenas cerca de 40% dos países que agora reportaram casos tinham detectado anormalidades na sua população doméstica, o que mudou extensamente com a introdução de um sistema de vigilância independente da informação obtida a partir de veterinários, distribuidores de gado, agricultores, e outros profissionais que manuseiem ruminantes.(18) A vigilância passiva requer um conhecimento específico da sintomatologia, e devida motivação dos veterinários e fazendeiros para reportarem os casos suspeitos. Apenas alguns casos de TSE foram identificados a partir de suspeita clínica(7), realidade para a qual diversos factores contribuem, entre eles, a baixa prevalência de TSE, e a falta de cooperação intencional de agricultores e veterinários que temem possíveis repercussões económicas nos seus respectivos negócios. No Reino Unido, a percentagem de casos por reportar, obtidos a partir de uma sondagem anónima, levada a cargo em cooperação com o serviço de correios, é de cerca de 85%.(30)



      O primeiro exemplo de implementação de um sistema de vigilância activa partiu da Suíça em 1999, estudando todo o gado do país com mais de 24 meses, e ainda uma amostra de 3% de todo o gado enviado para matadouro. Seguiu-se a França, em Janeiro de 2000, nas regiões consideradas de maior risco. Baseado nos resultados alcançados, a EU implementou em 2001, um conjunto de testes rápidos mandatários para todos os estados membros, em gado com mais de 30 meses de idade. A eficiência destes métodos comprova-se na medida em que mesmo em países classificados como nível III (baixo risco relativo) foram detectados pelo menos alguns casos de BSE. De 2001 a 2005, um total de 50 M. de casos foi analisado no seguimento desta política anti-BSE no âmbito europeu, tendo sido detectados cerca de 7000 casos. O caso mais novo tinha cerca de 20 meses de idade.(18) Actualmente, existem em aplicação planos de contenção para a transmissão das vias iatrogénicas de vCJD, através de procedimentos cirúrgicos, sendo estudada, por meio de ensaios, a melhor forma de desinfecção priónica.(33)




Tabela 8 - Comparação dos resultados obtidos nas 3 fontes de vigilância activa na UE.(18)










0 comentários:

Enviar um comentário